*仅供医学专业人士阅读参考
这个病因你能想到吗？52岁男性患者，姓朱。朱先生这2个月来受尽了苦头，逢人就说腰痛得厉害。有人开玩笑得说，腰痛十有八九是肾的问题，肾虚了，得补补，否则迟早玩完。说的人多了，朱先生也就信了，到处找一些补肾益气的草药吃，还有一些稀奇古怪的动物，都吃了个遍。效果欠佳。朱先生依然有腰痛，每天都有，疼痛会持续几分钟甚至1个小时，痛得厉害的时候根本直不起腰，就差在地上打滚了。还好，只是痛，并没要命，痛完就舒服了。有一次痛得厉害，没办法只好去诊所，医生看到情形，怀疑会不会是肾结石，医院去做肾脏B超，一看便知。“我哪有结石？老王的肾结石都是小便带血的，我小便挺好的，没有血，不至于肾结石吧。”朱先生跟医生讨论。“那不是，每个人肾结石都不一样的，有的人会有腰痛，有血尿，有尿频、尿急，每个人的症状程度也不一致，没有血尿不一定没肾结石，有血尿也不一定就是肾结石，还可能是肾癌呢。”诊所医生说了一堆。诊所医生尝试用拳头稍微锤击了朱先生的左腰部，朱先生哎呦一声痛地叫了起来。“你这肯定是肾结石了，赶紧去做B超，看看能不能吃药，或者是做其他的排石治疗，比如体外冲击波或者手术等等。”医生说。朱先生看医生说的斩钉截铁，也没再犹豫，停了自家熬的补肾药，医院。排队挂号做了泌尿系B超。结果出来一看，就是肾结石，左肾有一个0.5cm×0.5cm结石。朱先生满头大汗，不断地埋怨之前那些让他买补肾药的朋友。医生也无奈，“你自己都没搞清楚什么原因，就乱吃药，到时候真的吃出肾功能衰竭或者肝功能衰竭，那就是自找的，你总不能跟那些人打官司吧，你告人家什么，人家也没给你开处方啊。”朱先生越听越害怕，问医生应该怎么办。医生也不啰嗦，直接开了些消炎利尿排石的药，让带回家吃，还说这么小的石头，有可能多喝水多拉尿可以自己排出去的，如果实在不行，到时候可以考虑手术取出石头。朱先生松了一口气，拿了几百块钱药就回家了，第二天仍然有腰痛发作，痛的朱先生浑身冒汗。这药管不管用啊，朱先生情绪低落了许多。老婆安慰他，多吃两天看看。可一连吃了7天，药吃完了，每天依然有腰痛发作。厉害的时候真的要在地上打滚了，啥都干不了。医院复诊，跟医生说这药吃了不管用。医生瞄了他一眼，说如果真的那么厉害，我们复查个CT，看清楚一些，看是不是要做手术，经皮肾镜取石术，把石头都取出来。朱先生一听可能要手术，内心就不淡定了，支支吾吾说“先做CT再说吧，如果不用手术那就最好啦，看看有没有别的药物可以效果更好的。”“止痛药是有很多，但要想干掉石头，有些困难，手术效果好，但是也有风险”。医生说。“这次我开点止痛药给你，一起吃。”CT做完了，的确是左肾有石头，但不止一个，还有几个更小的，零零散散，输尿管没有，都在肾脏里面。“医生，为什么我左肾有石头，但右侧腰部有时候也会疼痛啊。”朱先生满脸疑惑。疼痛对他来说实在太辛苦了，有时候是左侧腰痛，有时候是右侧腰痛，但B超和CT都只是说左侧有石头，没说右侧有石头啊。“会有牵涉痛的，”医生解释说，“而且有时候疼痛在中间线，你可能也搞不清楚到底是左侧还是右侧。”朱先生似懂非懂，缓缓点头。拿了药，吃了两天，果然疼痛稍微好了一点。但到第三天，又不行了，这次依然是左侧腰痛，而且痛得发虚，满头大汗，家里人见休息没好转，赶紧医院急诊。急诊医生一看患者是腰痛，而且痛得满头大汗，不敢大意，马上接入抢救室，连接了心电监护。几个医生护士都围过来，迅速给朱先生做了心电图，还好，心电图是正常的，除了心率偏快，没看到其他异常信息。急诊科老马在接过报告后并没有马上阅读，而是先迅速评估了朱先生的情况。还好，血压、心率、血氧饱和度、呼吸等等情况都还好。医生，我是肾结石导致的腰痛。朱先生稍微缓解了一下，跟老马说。好，我知道。老马没看他，开始阅读他既往做的检查片子。左侧肾脏的确有结石。看这个疼痛，可能真的是个肾结石。但疑惑的是，家属说患者按照肾结石用药物治疗一段时间效果都不好，每天都有疼痛，又没有尿频、尿急、尿痛、尿血等情况，这个肾结石有点奇怪。老马暗自思忖。老马又尝试给朱先生叩击了双侧肾脏区域，在腰背部叩击。拳头刚锤下，朱先生就嗷嗷大叫，痛。你这人，我都还没碰到你呢。老马板起脸说。痛，医生，真的痛。朱先生额头冒汗了，似乎在求饶。老马见状，也就不再叩击他，说要不做个腹部CT增强扫描吧，看清楚一点，腰痛除了考虑肾结石，还要警惕有没有肾脏血管的毛病，万一血管有堵塞了，也会有持续肾脏区域疼痛，表现为腰痛的。其实让患者做CT增强扫描，老马也是出于广撒网的目的，在老马心中，不是太相信患者是血管的问题，如果真的是肾脏血管出了问题，比如血管栓塞，那么腰痛应该是一直持续的，而不应该是间歇的，毕竟如果栓塞解决不了，疼痛是不可能缓解的。但老马是个非常警惕的人，从目前来看，患者诊断肾结石引起的腰痛也是疑点重重。第一，这么小的石头似乎不应该引起这么剧烈的腰痛（不绝对，也有小石头大疼痛的）；第二，用了这么多药物效果都不好，比较少见；第三，哪有人天天都肾绞痛发作的呢，一般炎症消退后都可以缓解的啊。解释不通。做CT增强好处多多，一来看清楚有没有其他肾脏石头，二来看看有没有肾脏血管栓塞或者畸形或者其他毛病，三来还可以看清楚胆囊、胰腺、胆管等等器官，综合评估。老马说服了朱先生及家属。同时抽了几管血，常规化验。送去做CT之前，朱先生疼痛依旧剧烈，老马只好先给他用了一针曲马多，先止痛再说，否则患者血压都要飙升离谱了，再说，医院这么久都没有止痛，怕也有意见。疼痛果然减轻了一些。顺利做完了CT增强扫描，需要注射造影剂的那种，老马也跟家属说了，增强扫描需要注射造影剂，看血管更方便，但可能会引起不良反应，比如过敏或者肾损伤，但一般不会，如果真的发生，会及时处理。止痛针没持续多久，CT结果还没出来，朱先生腰痛又来了。这会是右侧腰痛为主。老马更加疑惑了，见鬼了，明明是左侧肾结石，怎么右侧腰痛了呢。翻起朱先生的衣服，再仔细看了看，局部皮肤没有任何异常，但压痛的确明显，而且估计患者疼痛厉害，局部肌肉都绷得紧紧的。医生，我能不能申请针灸止痛啊。老马看了他一眼，说好啊，针灸止痛也是个办法。不一会儿针灸科的医生就被请了过来。评估了患者情况后，摊开针灸盒，准备动工。针灸科医生让朱先生趴床上，手持银针，往右侧腰部直刺。然而扎针扎了两次，银针都没有扎进患者皮下，耷拉在皮外。你这腰部肌肉痉挛太厉害了，针都扎不进去。针灸科医生停了下来，仔细看了患者双侧腰背部，嘀咕了一句，患者腰痛该不会是局部肌肉痉挛导致的吧。这时候CT结果正好回来了，除了左侧肾脏几个小石头，其他问题都没发现，右侧肾脏没石头，肝胆胰脾都是正常的，血管也没栓塞。规培医生也把抽血结果拿过来了，说老师，患者除了血钙低一点，其他的没有异常，血常规、肝肾功能、凝血指标都是正常的。老马似乎听见了什么噩耗一样，脸色大变。随机缓和下来，指着患者的右侧腰部说，我可能知道他腰痛的原因了，陈医生（针灸科医生）你说得对，他的腰痛可能真的跟肌肉痉挛有关。他这个腰痛啊，应该是先有腰部肌肉痉挛，后有腰痛，而不是反过来，我一直以为是他先有腰痛，才有痉挛，我这个思路错了。老马直接在患者面前承认了自己的思路错误。老马接过化验报告，血钙只有1.7mmol/L，正常2.25mmol/L-2.75mmol/L，患者血钙这么低，随时可能引起肌肉痉挛了，甚至会有手足抽搐，严重的还可能引起心律失常。老马说。血清中钙离子是很重要的，维持细胞活动，如果钙离子低，会出现一系列异常，我猜患者的腰部肌肉痉挛跟这个有关。要验证这个很简单，我只需给他注射10ml葡萄糖酸钙，看半个小时就可以了。老马似笑非笑地说。老马找来护士，口头下了医嘱，静推10ml葡萄糖酸钙。这次终于显神功了。静推葡萄糖酸钙不到30分钟，仅仅15分钟左右，朱先生腰痛大为好转。终于露出了笑容。老马查看了他的腰部，肌肉痉挛已经基本消失。这就证实了，葡萄糖酸钙是有效的，低钙血症很有可能就是引起腰痛的主因，只要把钙离子补充足了，肌肉痉挛就缓解，疼痛自然减轻。为什么朱先生会有低钙血症呢？这是引出的第二个大问题。朱先生说半年前做了甲状腺切除术，老马一早也得知了这个消息，当时没有多想，但现在回想起来，有可能是当时手术的时候误伤了甲状旁腺。甲状旁腺，顾名思义就是定居在甲状腺旁边的腺体，医生切除甲状腺的时候，极个别情况是可能损伤甲状旁腺的，损伤甲状旁腺的后果，就可能导致低钙血症。要知道，甲状旁腺分泌的激素就是调节钙磷平衡的。但这也是猜测而已，没有证据。第二天朱先生再次发生了腰痛，但程度不如之前剧烈。值班医生继续给用了一针葡萄糖酸钙，5分钟就缓解。复查的血钙已经升至2.1mmol/L。把血钙补充至正常后，朱先生没有再发生腰部疼痛。进一步去内分泌科诊治了。后续如何，又是另外一个故事了。低钙血症会有很多病因，也会有很多症状。低钙血症是指血清蛋白浓度正常时，血清钙浓度低于2.25mmol/L，一般发生在甲状旁腺功能受损、急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘的患者，主要表现为口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足搐搦、腱反射亢进，甚至发生呼吸困难、昏迷等。治疗的关键，是找到背后的病因。（搞清这4个问题，轻松应对低钙血症的诊治！）你在临床上遇到过这种“难搞”的病例吗？欢迎在评论区留言讨论。
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